Статьи, обзоры, публикации
25
янв

Остеогенная ткань и материалы с памятью формы в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии

Радкевич А.А. (Красноярская медицинская академия, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН)

Замещение тканевых дефектов человеческого тела до настоящего времени остается одной из актуальных проблем медицины. Сложность ее решения обусловлена тем, что результаты оперативных вмешательств, связанных с трансплантацией или имплантацией различного рода материалов, далеко не всегда удовлетворяют требованиям больных и клиницистов в силу того, что первые зачастую в организме резорбируются либо отторгаются, вторые – отторгаются либо ведут себя подобно инородным телам.

Причиной тому является отсутствие биосовместимости имплантационных материалов с биологическими тканями, нежизнеспособность клеточных элементов трансплантатов в реципиентной зоне. Перспективным направлением решения данной проблемы следует считать использование в реконструктивной хирургии пористых материалов с памятью формы на основе никелида титана. Такие имплантаты, благодаря полной биохимической совместимости с живыми тканями и сверхэластичности поведения в условиях нагрузки и разгрузки, способны длительно функционировать в организме не отторгаясь, а ткани со стороны реципиентных областей прорастают сквозь пористую их структуру, образовывая, таким образом, единый с имплантационным материалом тканевой регенерат [1].

В целях повышения эффективности костно-пластических операций челюстно-лицевой локализации разработана технология получения остеогенной ткани путем имплантации в толщу гребня подвздошной кости полой конструкции из пористого проницаемого никелида титана (ТН–10) с пористостью 55 – 60%, коэффициентом проницаемости в интервале 2×10-13 – 3×10-6 м2 [3]. Благодаря тканевой диффузии через пористый никелид титана, миелоидная ткань со стороны реципиентной зоны прорастала внутрь «колодца», постепенно полностью заполняя его, трансформируясь в хрящевую, а затем в костную ткань, согласно закономерностям непрямого остеогенеза. Для трансплантации забор материала осуществляли через 5 – 5,5 недель. За указанный период происходило заполнение внутренней части конструкции в основном тканью гиалинового хряща и в меньшем объеме грубоволокнистой костной. Пересадка данной ткани в костные дефекты, ввиду содержания в ее толще большого количества низкодифференцированных костных элементов мезенхимального происхождения, а также свойствам диффузного питания, аппозиционного и интерстициального роста, анаэробного гликолиза, не вызывала резорбции и ее клетки активно участвовали в процессах репаративного остеогенеза, образуя в костной ране органотипичный регенерат.

С применением указанной ткани проведено лечение 798 больных с доброкачественными опухолевыми и опухолеподобными состояниями костей лицевого скелета, травматическими повреждениями костей лицевого и мозгового черепа, атрофией альвеолярных отростков челюстей, средними и тяжелыми формами хронического пародонтита,  расщелинами альвеолярных отростков челюстей (см. таблицу).

Нозологическая форма Возраст, лет Количество больных
Доброкачественные опухоли челюстей 11 - 58 74
Кистозные поражения челюстей 7 – 60 173
Изъяны челюстей воспалительного генеза 19 – 52 20
Травматические изъяны челюстей 20 – 38 29
Травматические изъяны лобной и теменной кости 25 – 48 37
Седловидная деформация носа 18 – 44 25
Расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти 3 – 26 55
Атрофия альвеолярных отростков челюстей 25 – 67 78
Средние и тяжелые формы хронического пародонтита 17 – 70 307
Всего 3 – 70 798

Данную ткань помещали в зону костного изъяна после иссечения патологических тканей и/или образования ложа. Результаты выполненных операций показали высокую степень их эффективности. Раны в основном заживали первичным натяжением. Осложнения в виде частичного расхождения швов выявлены в 7,4%, нагноения – 2,5%, в последних случаях проводили противовоспалительную терапию, после чего отмечали вторичное заживление ран.

Применение остеогенной ткани в хирургии изъянов, опухолей и опухолеподобных состояний лицевых костей обеспечивало формирование в костной ране полноценного регенерата в течение З – б месяцев, в зависимости от первоначальной величины дефекта. Установка в зону дна верхнечелюстных синусов, поднадкостничная ее пересадка в случаях вертикальной и гори¬зонтальной атрофии альвеолярных отростков челюстей дало возможность получить прирост костной ткани от 3,8 до 9,6 мм, последующая дентальная имплантация предотвращала убыль по¬лученного регенерата. Использование данной ткани в качестве остеопластического материала в хирургии тяжелых форм хронического пародонтита позволило получить прирост альвеолярной кости в среднем до 13,7 мм, сохранить зубы, имеющих ранее патологическую подвижность II или III степени, которая ликвидировалась в течение 3 – 4 месяцев, повысить жевательную эффективность, устранить косметические нарушения.

Для замещения костных изъянов во многих случаях использовали мелкогранулирован-ный пористый никелид титана, разработанный в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы, с размером частиц от 1 до 1000 мкм [2]. Большинство частиц этого материала содержат систему мелких, взаимосвязанных открытых пор. Экспериментально установлено, что биосовместимость используемого имплантата тем выше, чем меньше масса и больше площадь поверхностей контакта с окружающими тканями. Выбор размера частиц обусловлен особенностями строения костной ткани: диаметр костной балки составляет в среднем 12 – 60 мкм, остеона 20 – 108 мкм, капилляра 6 – 10 мкм, пре- и посткапилляра 12 – 20 мкм. Проведением ряда экспериментальных исследований доказано, что в гранулах определенных размеров будет образовываться соответствующая ткань, в толще и между более мелких гранул будет циркулировать тканевая жидкость и оптимизировать обменные процессы в тканях.

Выполнено 416 операций у лиц с дефектами альвеолярных отростков челюстей различного генеза. После удаления патологических тканей и/или мобилизации окружающих тканей у данной категории больных, изъяны заполняли данным имплантационным материалом. В случаях гнойной инфекции его предварительно насыщали раствором антибиотика широкого спектра действия для обеспечения пролонгированного бактерицидного или бактериостатического эффекта в ране. У 370 пациентов отмечено первичное заживление ран. Результаты обследования через месяц и в последующие сроки наблюдения показали отсутствие жалоб, нормальную конфигурацию челюстей.

Пальпаторно выявлялась плотная, гладкая поверхность кости, болезненные ощущения отсутствовали. Анализ отдаленных результатов не выявил признаков рецидивов заболеваний, анатомических и функциональных нарушений со стороны зубочелюстного аппарата, связанных с выполненными операциями, не наблюдали. В остальных случаях выявлены признаки нагноения костных ран, потребовавших повторных вмешательств, заключающихся в частичном удалении имплантационного материала и замещении остаточной полости этим же материалом насыщенным антибактериальным препаратом, после чего определялось их заживление. Рентгенологически, спустя месяц от операции, у всех пациентов в зоне бывших изъянов определялась тень имплантационного материала, четкость их контуров утрачивалась. В дальнейшем интенсивность тени со стороны краев дефекта и между гранулами имплантационного материала усиливалась и к 6 месяцам достигала нормальной костной ткани, которая в последующем не изменялась.

Имплантационные материалы на основе пористого никелида титана успешно использовали в эстетической ринохирургии с целью изменения формы кончика носа и устранения недостаточности носовых клапанов. Форму кончика носа изменяли путем коррекции переднего отделов хрящевой части носовой перегородки и кончика носа, на область последних помещали куполообразный имплантат из пористого никелида титана, изготовленный из пластины толщиной 80–100 мкм, по форме соответствующий необходимой величине перемещения проекции кончика носа. С целью предупреждения смещения имплантата и создания его опоры, между колоннами медиальных ножек больших крыльных хрящей устанавливали пористую никелид-титановую пластину толщиной 150–200 мкм, длиной 8–12 мм, шириной 2–3 мм, с внедрением ее в кость между передними носовыми остями [7].

Для коррекции недостаточности внутреннего носового клапана имплантат в виде рас-порки, с изгибом под углом 17–20о помещали под слизистую оболочку верхнего отдела носо-вого хода между наружным краем носовой перегородки и внутренней частью латеральной ножки большого крыльного хряща в проекции границы хрящевой и костной части спинки носа с упором в толщу кости [9]. Недостаточность наружного носового клапана устраняли имплантацией армирующей конструкции, повторяющей наружный контур крыла носа, с опорой на край грушевидного отверстия в проекции дистального края добавочных крыльных хрящей, другой конец конструкции устанавливали между куполами средних ножек больших крыльных хрящей [8].

Наблюдение за 169 больными показало, что послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдали, у 26 человек под кожным лоскутом отмечались гематомы, потребовавшие их опорожнения. Во всех случаях отмечался желаемый косметический результат. При осмотре спустя 12 – 36 месяцев от вмешательства больные жалоб не предъявляли, отмечалась заданная форма носа, функциональных нарушений не выявлено.

В хирургии расщелин твердого и мягкого неба, а также послеоперационных дефектов твердого неба применяли сетчатые имплантаты, изготовленные путем ручного безузлового плетения из нити, толщиной 40 – 60 мкм, с размерами ячейки от 3 Х 3 до 5 Х 5 мм. После об-разования слизисто-надкостничных лоскутов данные имплантаты фиксировали со стороны их поверхностей, обращенных в сторону полости носа или друг к другу [4]. При недостаточ-ности местных тканей имплантационный материал со стороны ротовой полости изолировали с использованием тканей спинки языка [5]. Согласно разработанной технологии проведено лечение 27 больных с расщелинами твердого и мягкого неба, послеоперационными дефектами твердого неба, возникших в результате неудачных уранопластик. Во всех случаях послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдали. Анализ отдаленных результатов (12, 24, 36 месяцев) не выявил при¬знаков рецидивов заболеваний. Преимущества предлагаемых технологий в том, что в результате использования в качестве упрочняющего ткани имплантата не происходит расхождения лоскутов, включая случаи недостаточности пластического материала. Данные им¬плантаты позволяют удерживать слизисто-надкостничные лоскуты в заданном положении на весь период заживления, предотвращают рубцовое сморщивание носовой поверхности небных лоскутов, что предупреждает послеоперационное укорочения неба, рецидивы.

Пористые имплантаты из никелида титана использовали для эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава (замещения мыщелкового отростка ветви) и тела нижней челюсти. Показаниями к его осуществлению следует считать: травматические повреждения го-ловки височно-нижнечелюстного сустава и их осложнения в случаях невозможности проведения других мероприятий, нормализующих анатомо-функциональные особенности сустава, деформирующие остеоартрозы, деструктивные изменения головки в результате воспалительных, опухолевых и опухолеподобных процессов, врожденные и приобретенные аномалии, анкилозы сустава различного происхождения. Выполнено 16 операций у 15 больных в возрасте от 19 до 46 лет. Вмешательства проводились по поводу травматических повреждений головки сустава (3), их осложнений (8), двустороннего костного анкилоза (1), деструкции головки вследствие воспалительного процесса (1).

В 2 случаях проведено замещение ветви, угла и тела нижней челюсти после резекции в результате опухолевых процессов. Имплантаты представляли собой конструкции, по конфигурации соответствующие анатомической форме мыщелкового отростка нижней челюсти, к которым по необходимости фиксировались компоненты, заменяющие угол и тело челюсти, имеющие правый и левый варианты. Размеры и конфигурацию эндопротезов определяли индивидуально на основании рентгенологических исследований. Послеоперационное ведение больных по общепринятой методике, направленной на раннюю функциональную нагрузку. Отдаленные результаты лечения (12 – 36 мес) показали отсутствие рецидивов заболеваний, нормализацию объема движений нижней челюсти.

Литература:
1.     Гюнтер В.Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: Дис. ... д-ра. техн. наук.- Томск, 1989.- 356 с.

2.     Патент 2178277, Россия. Материал для остеопластики / А.А. Радкевич, ВЭ Гюнтер, П.Г. Сысолятин, И.И. Анисеня. Приоритет от 09. 12. 1999. Опубл. 20. 01. 2002.

3.     Патент 2180812, Россия. Способ получения костного аутотрансплантационного ма-териала и устройство для его осуществления / П.Г. Сысолятин, А.А. Радкевич, ВЭ Гюнтер. Приоритет от 09. 12. 1999. Опубл. 27. 03. 2002.

4.     Патент 2239374, Россия. Способ реконструкции дефектов твердого неба / А.А. Радкевич, В.Э Гюнтер, М.Ю. Юшков. Приоритет от 01. 08. 2003. Опубл. 10. 11. 2004.

5.     Патент 2240062, Россия. Способ хирургического лечения дефектов твердого неба / А.А. Радкевич, ВЭ Гюнтер, М.Ю. Юшков, И.И. Кузьменко. Приоритет от 05. 08. 203. Опубл. 20. 11. 2004.

6.     Патент 2254078, Россия. Способ хирургического лечения врожденных расщелин твердого и мягкого неба / А.А. Радкевич, ВЭ Гюнтер, М.Ю. Юшков. Приоритет от 01. 08. 2003. Опубл. 20. 06. 2005.

7.     Патент 2268667, Россия. Способ реконструкции формы кончика носа / А.А. Радке-вич, ВЭ Гюнтер, В.Г. Галонский и др. Приоритет от 30. 04. 2004. Опубл. 27. 01. 2006.

8.     Патент 2269952, Россия. Способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности наружного носового клапана / А.А. Радкевич, ВЭ Гюнтер, В.Г. Галонский и др. Приоритет от 30. 04. 2004. Опубл. 20. 02. 2006.

9.     Патент 2276586, Россия. Способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности внутреннего носового клапана / А.А. Радкевич, ВЭ Гюнтер, В.Г. Галонский и др. Приоритет от 30. 04. 2004. Опубл. 20. 05. 2006.

Прочитано 1304 раз